Presentación clínica:

Paciente varón de 78 años que viene trasladado de otro hospital para realización de trombectomía mecánica.

Último basal a las 02.00 y a las 05.00 la mujer objetiva hemiparesia izquierda y ausencia de emisión del lenguaje con desviación cefálica a la derecha. Acude a un primer hospital (con unidad de ictus pero sin trombectomía mecánica) dónde se realiza un TC sin contraste dónde no se demuestra sangrado intracraneal y con un ASPECTS de 7. También se realiza angio-TC que muestra oclusión en tándem en ACI derecha y M1 derecha. Se realiza fibrinolisis ajustada a 80 kg (7 mg en bolo y 65 mg en perfusión).

Avisan a nuestro hospital a las 06:30 para trombectomía mecánica, aceptándose el traslado. Llega a nuestro hospital a las 7:30.

ANTECEDENTES PERSONALES

– Alergia a betalactámico (shock anafiláctico con penicilina).

– FRV: HTA. Exfumador

– Hiperuricemia en tratamiento

– IAM hace 20 años tratado con fibrinolisis IV

– Carcinoma epidermoide de pene intervenido

– HBP intervenida

SITUACIÓN BASAL: IABVD, cuida de su mujer con deterioro cognitivo, mRS: 0

EXPLORACIÓN FÍSICA

TA:135/54  FC:58  ECG:FA de novo.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA:

– FCC: consciente, obedece órdenes simples de 1 secuencia, no comprende 2 secuencias, negligencia visuoespacial izquierda con anosognosia, disartria leve-moderada.

– PPCC: hemianopsia izquierda, pupilas isocóricas y normorreactivas, Mirada desviada a la derecha que llega a centrar, paresia facial izquierda grave

– Motor: hemiplejia izquierda con reflejo de triple retirada en MII.

– Sensitivo: hipoestesia tactoalgésica severa izquierda.

NIHSS: 18 (2 campo + 1 MOEs + 2 Facial + 4 MSI + 4 MII + 1 Sensitivo + 2 negligencia + 1 afasia + 1 disartria)

PROCEDIMIENTO

Arteriografía de arteria carótida interna derecha y trombectomía mecánica con técnicas ADAPT y SAVE.

INDICACIÓN DE TRATAMIENTO: Debido a que es un paciente con buena vida basal (mRs de 0), ASPECTS > 6, oclusión de vaso mayor demostrado por angio-TC, importante clínica neurológica (NIHSS de 18) y habían transcurrido 5 horas y 30 minutos desde el último basal, se decide realización de trombectomía mecánica.

MEDICACIÓN:

– Fibrinolisis: Alteplasa 7 mg en bolo + 65 mg en perfusión (administrado en el hospital de origen).

– Sedación consciente con: Midazolam 1 mg + Fentanilo 50 mcg.

MATERIALES:

– Introductor corto 8F.

– Catéter balón: FlowGate2 95 cm recto

– Catéter diagnóstico: Catéter guía de asistencia punta Berenstein (FlowGate2) 124 cm

– Guía: Terumo 0.035’’ 180 cm

– Catéter de aspiración: AXS Catalyst 5 132 cm

– Microcatéter: Trevo Pro 18 150 cm

– Microguía: Asahi Chikai 0.014’’ 200 cm

– Stentriever: Catch 6 x 30 mm.

– Bomba de aspiración: Medela Dominant Flex

– Cierre percutáneo: Angioseal 8F

VÍA DE ABORDAJE: Punción femoral derecha e introductor corto 8F.

TÉCNICA:

Tras la punción femoral derecha se asciende catéter balón FlowGate2 asistido por el catéter guía de asistencia punta Berenstein con guía de Terumo 0.035’’ para la cateterización de la arteria carótida común derecha y realización de estudio diagnóstico. Se obtienen series angiográficas en proyecciones anteroposterior y lateral de craneo que demuestran la presencia de trombo en el segmento M1 proximal de la ACM derecha (imagen 1). A continuación, mediante roadmap, cateterizamos la ACI derecha y realizamos un primer pase de trombectomía usando la técnica ADAPT a través del FlowGate2 con el AXS Catalyst 5 como catéter de aspiración, Trevo Pro 18 como microcatéter y con la microguía Asahi Chikai 0.014’’.

La técnica ADAPT consiste en usar el microcatéter y la microguía con el fin de facilitar la navegación del catéter de aspiración hasta aproximadamente 1-2 cm del trombo, momento en el que se retiran la microguía y el microcatéter y la llave en ‘Y’ avanzando el catéter de aspiración hasta que deja de refluír sangre por el ‘hub’. Tras esto se conecta la bomba de aspiración, se hincha el balón del FlowGate2 (imagen 2) con contraste diluido (50:50), se aspira con una jeringa de 50 cc través de éste último y se realiza el pase retirando el catéter aspiración.

Se realiza una serie a través del catéter balón que demuestra una recanalización parcial del segmento M1 proximal con apertura de arterias lenticuloestriadas y persistencia oclusión de segmento M1 distal de ACM derecha (imagen 3). Se decide cambiar de estrategia y usar la técnica SAVE con Catalyst 5, Trevo Pro 18, Asahi Chikai 0.014’’ y Catch 6 x 30 mm.

La técnica SAVE consiste en combinar stentriever (colocándolo con el trombo en su tercio proximal) y un catéter de aspiración (en contacto con la porción proximal del trombo) y realizar el pase actuando como una unidad, ofreciendo una captura distal (stentreiver) y proximal del coágulo con el catéter de aspiración (imagen 4). Se retiran simultáneamente bajo aspiración con bomba y manual a través del catéter balón.

Se vuelve a realizar una serie a través del FlowGate2, en este caso demostrando una apertura completa de la ACM y sus ramas hemisféricas derechas, TICI 3 (imagen 5).

Resultado final

Se finaliza el procedimiento colocando un cierre percutáneo femoral derecho con Angioseal 8F y realizando un TC en la sala que no demuestra signos de sangrando intracraneal ni otras complicaciones.

PLAN TERAPÉUTICO: TC de control en 24h.