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CASO EMBOLIZACIÓN (COILS + STENT) DE ANEURISMA DE ARTERIA COMUNICANTE ANTERIOR

PRESENTACIÓN CLÍNICA:

Paciente varón de 56 años ingresado para embolización con coils y colocación de stent de aneurisma sacular incidental y asintomático de arteria comunicante anterior diagnosticado mediante angioRM (imagen 1).

El paciente es fumador activo de 2 paquetes/día, no refiere alergias medicamentosas conocidas, presenta un peso de 143 kg, altura de 183cm y un IMC de 42.7kg/m2.

 Constantes vitales y exploraciones física y neurológica dentro de la normalidad.

  • Antecedentes personales de interés: HTA, dislipemia, IAM inferior en 2011 con colocación de stent en DA, SAOS, nefrectomía parcial izquierda en 2014 por tumoración.
  • Tratamiento habitual: Omeprazol 20 mg/ 24 h, AAS 100 mg/ 24 h, carvedilol 12.5 mg/12 h, enalapril 10 mg/12 h, ivabradina 7.5 mg/12 h, rosuvastatina 20mg/24h.

 

Imagen 1: Visión oblicua posterior izquierda de reconstrucción MIP de angioRM con técnica 3D TOF que demuestra la existencia de un aneurisma sacular de gran tamaño y morfología ovalada dependiente de la arteria comunicante anterior (flecha amarilla). El aneurisma surge de la bifurcación del segmento A1 de la arteria cerebral anterior izquierda en ambos segmentos A2 debido a aplasia de segmento A1 derecho.

Imagen 2: Series angiográficas (Ay B)  y reconstrucciones 3D de adquisición rotacional (C y D) que muestran aneurisma sacular de arteria comunicante anterior (flecha amarilla) y sus medidas. Asocia ausencia de segmento A1 derecho.

Imagen 3: Capturas de fluoroscopia sustraída (A y B) y sus correspondencia en reconstrucción 3D (C y D respectivamente) que muestran la proyección desde la que se procede a liberar el stent en segmento A2 de la ACA izquierda. Se pueden apreciar la posición de las dos marcas del microcatéter de liberación de stent (flechas finas largas), las dos marcas del stent  (flechas huecas) y las marcas del microcatéter de embolización (cabezas de flecha) con coil largo parcialmente desplegado en el saco aneurismático.  En la imagen E se observa el inicio de la liberación del stent con las patillas distales abiertas (flechas huecas).

Imagen 4: Proyecciones anteroposterior y lateral oblicuas en nativo de fluoroscopia tras la liberación del stent (A y B) y tras el intento de microcateterización del segmento A2 derecho para “stenting en Y” (C y D). Obsérvese el acortamiento del extremo proximal del stent (flechas)  tras intentar atravesar el mismo con el microcatéter.

Imagen 5: Capturas de fluoroscopia en nativo sin contraste intravenoso en proyecciones AP (imagen A) y lateral de cráneo (imagen B) que muestran resultado final de saco aneurismático relleno de coils (flecha amarilla) y posición respectiva del stent (flecha hueca indica patillas distales y cabeza de flecha las proximales).

Imagen 6: Resultado angiográfico en proyecciones AP  (imagen A) y lateral de cráneo (imagen B) que muestran adecuada protección del saco aneurismático rellenado con coils y mínimo paso de contraste a su interior, así como ausencia de estenosis en el segmento arterial con stent liberado.

INDICACIÓN DEL PROCEDIMIENTO

Considerando la esperanza de vida, el riesgo de ruptura según factores de riesgo a largo plazo en base a la guía PHASES (riesgo aproximado de un 14%) y  la puntuación obtenida al aplicar el “UIA treatment score” (5 puntos a favor de tratamiento); se decide aconsejar tratamiento endovascular preventivo del aneurisma.

PROCEDIMIENTO: Arteriografía de arteria carótida interna izquierda y sus territorios intracraneales. Embolización de aneurisma intracraneal con coils y colocación de stent.

MEDICACIÓN:

  • Anestesia general
  • Premedicación con AAS 100mg/24h + Clopidogrel 75mg/24h
  • Bolus de heparina sódica iv 8000 UI + 2000 UI (a los 60 min de iniciado procedimiento)

MATERIALES:

VÍA DE ABORDAJE: Punción femoral derecha e introductor corto 8F.

TÉCNICA:

Tras la punción femoral derecha se asciende catéter portador Neuron MAX asistido por catéter diagnóstico Hinck para la cateterización de la arteria carótida interna extracraneal izquierda y realización de estudio diagnóstico.

Se obtienen series angiográficas en proyecciones anteroposterior y lateral de cráneo y adquisición rotacional con reconstrucción 3D que  confirman la presencia de un aneurisma sacular de arteria comunicante anterior, de aproximadamente 3mm de cuello por 6mm de diámetro máximo y 8 mm de fondo, en dirección anterocaudal, coexistiendo aplasia del segmento A1 de  la arteria cerebral anterior (ACA) derecha por lo que el flujo de ambas AACCAA depende del eje carotídeo izquierdo (imagen 2).

A continuación, se procede a microcateterizar el segmento A2 de la ACA izquierda con microcatéter Excelsior SL-10 alcanzando posición desde donde se desplegará stent Neuroform Atlas. Previamente al despliegue del mismo, se microcateteriza el saco aneurismático con un segundo Excelsior SL-10 y se introduce  parcialmente un primer coil largo de 7mm x 14 cm que ayudará a mantener la posición de embolización mientras se procede a la liberación del stent (imagen 3).

Desplegado el stent,  se procede a cateterizar el segmento A2 derecho  con catéter Excelsior SL-10 para realizar técnica “stenting en Y”, pudiendo ascender la microguía atravesando las celdas del stent, pero no así el microcatéter.  No obstante, el intento de atravesar el stent con el microcatéter implicó un leve acortamiento de su extremo proximal que consiguió una mejor adaptación del mismo al cuello aneurismático consiguiendo una posición segura para proceder a la embolización del saco sin necesidad de desplegar el segundo stent (imagen 4).

Finalmente, se finaliza el procedimiento embolizando el saco aneurismático mediante la liberación de un total de 11 coils obteniendo un excelente resultado angiográfico con exclusión completa del aneurisma de la circulación (imágenes 5 y 6).

No se produjeron complicaciones durante el procedimiento.

Se realizó cierre del abordaje arterial con punto de sutura tipo Proglide.

 

PLAN TERAPÉUTICO:

Mantener doble antiagregación (100 mgr AAS + 75 mgr Clopidogrel) durante 3 meses y luego continuar AAS de forma indefinida (portador de stent coronario).

Seguimiento mediante angioRM en 3 meses y arteriografía al año del tratamiento.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: